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N.º DE MODELO DE LA PIEZA GIRATORIA
N.º DE SERIE DEL DISPENSADOR
FECHA DE FABRICACIÓN

Información de la estación

Nombre de la empresa principal

*Nombre de contacto de la estación

*Domicilio 1

Domicilio 2

*Ciudad

Estado/Provincia

Código postal

*País

*Dirección de correo electrónico

*Número de teléfono

Si desea que las piezas de repuesto se le envíen a una ubicación diferente a la indicada anteriormente, complete la información “Enviar a” que figura a continuación.  En caso contrario, desplácese hasta el final del formulario y haga clic en Enviar para completar el registro.

Información para “Enviar a”

*Nombre de contacto

*Dirección 1

Dirección 2

*Ciudad

Estado/Provincia

Código postal

*País

*Número de teléfono

*Al hacer clic en el botón “Acepto”, declaro bajo penalización por falso juramento conforme las leyes aplicables que, según mi opinión y creencia, la información que he brindado en este formulario es veraz y correcta. Entiendo que el incumplimiento de mi parte de brindar información veraz, precisa y completa puede retrasar el procesamiento y el envío de las piezas giratorias de reemplazo. Por la presente certifico que descartaré y eliminaré todas las piezas giratorias afectadas tal como se indica, y que no volveré a usar ni venderé las piezas afectadas.

Al brindar la información en este formulario y al seleccionar el botón Enviar, reconozco y acepto que se podrá acceder a mi información, se almacenará y se procesará en los Estados Unidos y que está sujeta a las leyes de ese país. Además, otorgo permiso para usar esos datos con el objetivo de realizar actividades relacionadas con una retirada del producto.

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